1人坠亡！山东万博科技股份有限公司重庆分公司5·2事故报告公布
7月15日，重庆市綦江区人民政府公布《綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2024年5月2日17时20分许，山东万博科技股份有限公司重庆分公司在重庆旗能电铝有限公司分布式光伏发电项目施工作业过程中，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约142万元。
经调查认定，綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故是一起因安全教育培训不到位，管理人员违规指挥、作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故调查报告
劳务分包实施单位：山东万博科技股份有限公司重庆分公司（以下简称山东万博重庆分公司）
1. 利用重庆旗能电铝有限公司厂内屋顶（共计8.5万平方米）建设安装分布式光伏发电站，装机容量直流侧为7.3832MWp（交流侧为5.38MW），采用“自发自用”模式，涉及重庆旗能电铝有限公司信息中心、车库、倒班楼、综合仓库、阳极车间、氧化铝仓库、污水处理厂等16个屋面进行光伏电站安装作业。
该项目于2023年6月25日取得《重庆市企业投资项目备案证》（项目代码-04-05-118657），项目法人：重庆能投综服公司，总投资：2684.5万元，建设工期：2023年6月至2024年8月，实际开工日期：2024年2月26日。
1. 2023年5月15日，重庆能投综服公司与重庆旗能电铝有限公司签订《分布式光伏项目合作协议》，双方同时签订了《安全管理协议》；
2. 2023年6月7日，重庆能投综服公司与重庆财汇工程管理公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司年度工程监理项目服务框架协议》。
3. 2023年7月26日，重庆信息通信公司与山东万博公司签订了《重庆市信息通信咨询设计院有限公司2023年重庆铁塔EPC项目和光伏EPC项目劳务分包年度施工合作框架协议》，双方同时签订了《安全生产责任协议书》。
4. 2023年5月25日，山东万博公司签发《法定代表人常规性授权书》，授权山东万博重庆分公司在重庆市信息通信咨询设计院有限公司2023年重庆铁塔EPC项目和光伏EPC项目劳务分包年度施工合作框架协议内，允许以被授权单位的名义代表授权单位做经营活动并签署相关合同、项目结算等相关事宜，由被授权单位副经理李*奎担任项目经理，全权负责处理该项目结算、相关合同签署、发票开具等具体事宜，授权有效期自2023年5月25日至2024年5月31日。同日，山东万博公司法定代表人李*君签发《法定代表人/负责人授权委托书》，委托李*奎以李*君名义全权处理重庆市信息通信咨询设计院有限公司签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改参选文件，签署合同和处理一切有关事宜，委托期限为2023年5月25日至2024年5月31日。
5. 2024年1月，重庆能投综服公司与重庆信息通信公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司重庆旗能电铝7.45476MWp分布式光伏项目施工工程总承包合同》，2024年2月1日，双方签订了《EHS管理协议书》。
6. 2024年2月5日，重庆信息通信公司与山东万博重庆分公司签订了《重庆能投综合能源服务有限公司重庆旗能电铝7.45476MWp分布式光伏项目施工工程建设项目劳务订单》。
1. 重庆能投综服公司，系事故项目建筑设计企业，统一社会信用代码：91500107MA61DUUB2W，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：赵*，成立日期：2021年3月12日，注册资本：5000万元，住所：重庆市九龙坡区，营业范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。
2. 重庆信息通信公司，系事故项目实施工程单位，统一社会信用代码：X7，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：张*琴，成立日期：2001年10月17日，注册资本：壹亿贰仟叁佰万元整，住所：重庆市九龙坡区，营业范围：建设工程勘测考察；建设工程设计；建设工程项目施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；测绘服务等；信息技术咨询服务；市场调研（不含涉外调查）；工程管理服务；信息系统运行维护服务等。
该单位已取得建筑业企业资质证书（编号D350159433，资质类别及等级：电力工程项目施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2024年12月10日）、安全生产许可证（编号：渝JZ安许证字〔2019〕012275，许可范围：建筑施工，有效期至2025年4月6日）、承装（修、试）电力设施许可证（编号5-1-00528-2020，许可类别和等级：四级，有效期至2026年11月5日）
3. 重庆财汇工程管理有限公司，系事故项目监理单位，统一社会信用代码：15Q，类型：有限责任公司，法定代表人：廖*杰，成立日期：2004年10月13日，注册资本：六百万元，住所：重庆市九龙坡区，营业范围：一般项目：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；水利水电工程监理乙级；通信工程监理乙级；电力工程监理乙级等。
该单位已取得工程监理资质证书（编号：E250001535，资质等级：通信工程监理乙级、电力工程监理乙级、水利水电工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2022年12月1日。根据《重庆市住房和城乡建设委员会关于建设工程企业资质延续相关事项的通知》（渝建管〔2023〕234号），该资质有效期至2024年12月31日）。
4. 山东万博公司，系事故项目劳务分包单位，统一社会信用代码：49G，类型：其它股份有限公司（非上市），法定代表人：李*君，成立日期：2003年8月13日，注册资本：5265万元，住所：山东省济南市高新区，营业范围：建设工程勘测考察；建设工程设计；建设工程项目施工；劳务派遣服务等。
该单位已取得建筑业企业资质证书（编号：D337030933，发证机关：济南市行政审批服务局，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2028年12月21日）、安全生产许可证（编号：鲁JZ安许证字〔2016〕010946，许可范围：建筑施工，发证机关：山东省住房和城乡建设厅，有效期至2025年12月1日）。
5. 山东万博重庆分公司，系事故项目劳务分包实施单位，属山东万博科技股份有限公司的下属分公司，统一社会信用代码：260，类型：有限责任公司，法定代表人：邵*春，成立日期：2010年11月16日，住所：重庆市渝北区龙溪街道，营业范围：信息技术开发、咨询，商品信息咨询，国内货运代理，仪器仪表、通讯终端设备的销售（不含卫星电视广播地面接收设施），为所隶属企业法人承接其资质范围内的业务等。
6. 重庆旗能电铝有限公司，系事故项目作业场地产权单位，统一社会信用代码：331，类型：有限责任公司，法定代表人：彭*，成立日期：2008年10月22日，注册资本：182900万元，住所：重庆市綦江区古南街道，营业范围：道路货物运输；生产、销售：电解铝、氧化铝、高纯铝、铝合金、铝材及其制品、钢芯铝绞线、碳素阳极；火力发电、供电；铝电解技术、铝加工技术、电力技术的技术咨询、技术服务、技术转让等。
1. 安全管理机构设置情况：山东万博重庆分公司下设综合部、人力资源部、财务部、工程部。任命分管负责人2名，其中，李*奎负责市场和项目现场管理工作，梁*龙负责工程技术设计工作。在事故项目施工现场配备班组长2名，分别负责不同作业区域的全面管理。经查，该公司未按规定配备专职安全生产管理人员。
2.安全管理制度建立及落实情况：经查，山东万博重庆分公司未建立安全管理制度，按照山东万博公司制定的相关安全管理制度执行。
3.安全隐患排查治理情况：经查，山东万博重庆分公司项目负责人李*奎未对作业现场开展安全检查，期间仅由2名班组长自行管理。
4.安全教育培训情况：经查，蔡*碧（死者）未取得高处作业类特种作业操作证，山东万博重庆分公司未对其开展安全教育和培训，未告知作业场所存在的危险因素、防范措施。
2024年5月2日11时许，经山东万博重庆分公司班组长蔡*介绍，蔡*碧（死者）首次到达事故项目所在地，12时30分许，蔡*将安全帽、安全带发放给蔡*碧，并口头交待了安全需要注意的几点，蔡*碧穿戴后就与现场普工穆*碧一起处理阳极组装车间房顶高跨区域电缆桥架安装固定事宜。随后蔡*也到达作业现场，经确认蔡*碧穿戴的安全带连接完成后返回地面。
17时10分许，蔡*再次来到阳极组装车间房顶，并沿着房梁走到蔡*碧和穆*碧的作业区域，查看作业情况后随即往房梁南侧屋檐方向行走，检查桥架与屋檐的固定情况。随后，蔡*碧自行将安全带与安全绳之间的连接钢扣解开，往蔡*方向行走。
17时20分许，蔡*碧在行至阳极组装车间房顶通风器南侧边缘处时，突然从旁边的采光瓦处坠落至下方车间地面。
事故现场为重庆旗能电铝有限公司阳极组装车间房顶高跨区域及下方地面，房梁呈东西走向，房顶西侧为高跨区域，东侧为低跨区域；房顶采光瓦与彩钢瓦交替搭设，采光瓦为FRP(玻璃纤维增强塑料) 材质，宽度约3米，该车间房顶彩钢瓦区域已大面积铺设光伏板。阳极组装车间内大倾角裙边皮带运输机东北侧地面存有血迹，血迹旁边有被重力撞击变形的铝合金护栏，血迹正上方房顶采光瓦破损变形，形成一个长方形空洞，长度约1米，宽度约0.75米，距地面高度约13.9米。
阳极组装车间采用全钢架结构设计，屋面板采用单层压型钢板屋面，于2013年4月30日竣工验收合格。为了改善阳极组装车间生产作业环境，提高车间内光照度，重庆旗能电铝有限公司于2022年开始对阳极组装车间厂房做屋面改造，增加了屋面的采光瓦面积，屋面采光瓦材质为FRP（玻璃纤维增强塑料），于2023年3月改造完成。受重庆旗能电铝有限公司检测委托，重庆市计量质量检测研究院于2022年12月12日出具了《检验报告》：所检样品拉伸强度、阻燃性能、氧指数符合GB/T14206-2005标准要求。
1. 人员伤亡情况：本次事故造成1人死亡。死者蔡*碧，男，汉族，现年50岁，身份证号：510223**********12，家住綦江区打通镇，事发时系山东万博重庆分公司聘请的普工。
2. 直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986），经统计，死者丧葬及抚恤费用140万元，医疗费用2万元，合计142万元。
2024年5月3日0时54分许，山东万博重庆分公司项目负责人李*奎通过电话向区应急管理局报告了事故情况。接报后，该局派出事故调查组有关人员前往事发现场进行勘验并收集相关资料。
事故发生后，蔡*立即呼喊同在该区域作业的穆*碧到阳极组装车间地面配合救援，随后穆*碧将蔡*碧送到蔡*车上，二人共同将蔡*碧送至区人民医院抢救。
2. 善后情况。2024年5月2日至3日，山东万博重庆分公司、蔡*分别与死者家属签订了《工亡人员蔡*碧一次性赔偿协议书》，约定支付丧葬及抚恤费用等赔偿款共计140万元，死者遗体已于5月9日安葬，相关赔偿款项已按期全额支付给死者家属。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
事故发生后，现场应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，未引发次生事故。
按照生产安全事故调查处理原则，事故调查组开展相关调查询问工作，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故原因和性质。
事故直接原因是：蔡*碧在阳极组装车间房顶进行光伏板配套桥架安装作业过程中，在移动站位时，违规断开自身安全带与挂点的连接保护，从房顶采光瓦坠落至地面，导致事故发生。
通过事故现场勘验、询问和调取资料分析，可以排除人为故意破坏、极端天气变化、突发灾害因素等影响。
1. 山东万博重庆分公司。作为事故项目所涉劳务分包单位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，主要体现为：
（1）未按规定进行安全生产教育和培训及风险告知。经查，蔡*碧在作业前，山东万博重庆分公司未对其开展安全生产教育和培训，未向其告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
（2）安排无证人员从事特种作业。经查，蔡*碧未取得高处作业类的特种作业操作证。
（3）未监督从业人员正确使用劳动防护用品。经查，蔡*碧在事故作业过程中，山东万博重庆分公司未监督、教育其按照规则使用劳动防护用品。
（4）未配备项目专职安全生产管理人员。经查，山东万博重庆分公司未对事故项目配备专职安全生产管理人员。
2. 蔡*。作为山东万博重庆分公司班组长，履行安全生产管理职责不到位，违规安排蔡*碧冒险进行高处作业，对事故发生负有责任。经查，在事发作业前，蔡*知晓蔡*碧未取得高处作业类特种作业操作证，且未接受安全生产教育和培训及风险告知，仍然安排其进行高处作业。
经调查认定，綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故是一起因安全教育培训不到位，管理人员违规指挥，作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。
（一）綦江高新区管委会。根据《重庆綦江高新技术产业开发区工作委员会重庆綦江高新技术产业开发区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》（綦委编〔2024〕4号）规定，綦江高新区管委会负责指导、协调、监督检查相关企业安全生产工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《重庆綦江高新区2024年安全生产监督检查计划》（綦高新发〔2023〕34号），2024年1—4月执法检查48家，日常巡查159家，下达责令限期整改指令书24份，督促企业整改隐患119条，对6家企业处以罚款1.35万元。
2. 对事故企业安全检查情况。根据该单位制定的计划安排，2024年1—4月，该单位未对重庆旗能电铝有限公司开展检查，3月20日开展了日常巡查。
3. 委外作业安全管理专项整治工作情况。（1）2024年以来，对37家企业组织委外作业摸排工作。（2）召开2次专题安全生产工作会议，邀请区级专家对委外作业开展了专题培训。
（二）区发改委。依据《企业投资项目事中事后监管办法》（国家发改委令第14号）规定，区发改委根据核准和备案职责，负责企业投资建设的固定资产项目核准和备案的事中事后监督管理工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《2024年度安全生产监督检查计划》（綦发改文〔2024〕10号）并报区政府批复同意（綦江府〔2024〕26号），明确每月对辖区内1家在建电力企业组织安全检查1次。2024年1—4月，对在建电力企业（蟠龙电站）开展安全检查4次。另外，对分布式光伏项目开展安全检查4次，电线个均已督促整改完成。
2. 对事故项目安全检查情况。2024年3月20日，该单位对事故项目施工现场的防护设施、劳动防护用品、相关方资质与协议、安全教育培训等情况开展了安全生产执法检查，未发现问题。
3. 分布式光伏项目专项工作情况。2024年3月28日，该单位印发了《关于进一步推进分布式光伏规范有序发展的通知》（綦发改〔2024〕7号），从项目分类、开发模式、开发流程、工作要求等方面对分布式光伏项目的开发建设提出具体要求。
（三）区应急管理局。根据《重庆市綦江区委办公室重庆市綦江区人民政府办公室关于印发綦江区安全生产与自然灾害防治职责清单的通知》（〔2019〕—35）、《重庆市綦江区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》（綦江委办发〔2019〕36号）规定，区应急管理局负责统筹冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸八大行业（简称工贸八大行业）安全生产工作；制定安全生产年度监督检查计划，依法监督检查工贸八大行业重点生产经营单位贯彻执行安全生产法律和法规、规章、标准和规程情况及其安全生产条件和有关设备（特定种类设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。
1. 年度监督检查计划开展情况。该单位制定了《2024年度工贸行业安全生产监督检查计划》（綦应急文〔2024〕2号）并报区政府批复同意（綦江府〔2024〕5号）。2024年1—4月，计划检查45家，实际执法检查65家，发现隐患263条,下达责令限期整改指令书47份，到期复查整改率100%，对5家企业处以罚款2.97万元。重要时间节点开展巡查41家次。
2. 对事故企业安全检查情况。重庆旗能电铝有限公司系规模以上重点工业公司，已纳入2024年度工贸行业安全生产监督检查计划和重点监管名单，计划于5月对其开展执法检查。
3. 委外作业安全管理专项整治工作情况。2023年3月，该单位制定了《綦江工贸行业委外作业安全管理专项整治工作实施方案》（白头），专项整治工作开展以来，累计组织专项推进会和培训会5次，安全事故警示教育会12次，参会企业300余家次。开展工贸行业委外作业专项检查82家次，排查发现问题隐患156条，均已督促落实整改。
蔡*碧，山东万博重庆分公司普工，在高处作业过程中，未正确使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故发生负有直接责任。鉴于本人已经在事故中死亡，建议免予追究责任。
1. 邵*春，山东万博重庆分公司负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。经查，自事故项目开工以来，邵*春未对作业现场开展安全检查，未督促本项目负责人李*奎对作业现场开展安全检查，未及时有效地发现并消除事故项目长期未按规定配备专职安全管理人员的安全风险隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急管理局对邵*春处以2023年度收入12万元的百分之四十计4.8万元罚款的行政处罚。
2. 李*奎，山东万博重庆分公司项目经理，未落实本单位安全生产教育和培训工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除无证人员从事高处作业类特种作业且未正确使用劳动防护用品的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急管理局对李*奎处以2023年度收入12万元的百分之四十计4.8万元罚款的行政处罚。
3. 蔡*，山东万博重庆分公司班组长，违规安排蔡*碧在未取得特种作业操作证，未接受安全生产教育和培训及风险告知的情况下，冒险进行高处作业，违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第一项和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十五条第一款第一项、第十六条第二项的规定，建议由区应急管理局对蔡*处以2.9万元罚款的行政处罚。
山东万博科技股份有限公司重庆分公司，作为生产经营单位，未按规定进行安全生产教育和培训及风险告知、安排无证人员从事特种作业、未监督从业人员正确使用劳动防护用品、未配备项目专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第三十条第一款、第四十五条，《建筑施工公司安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91号）第十四条第二项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（渝应急发〔2024〕42号）第九节生产安全事故板块（修订稿）9.1一般生产安全事故行政处罚基准表的规定，建议由区应急管理局对山东万博科技股份有限公司重庆分公司处以50万元罚款的行政处罚。
调查发现，綦江高新区管委会对光伏发电项目安全监督管理履职不到位，2024年以来，该单位未对辖区包含事故项目在内的任何光伏发电项目开展安全监督检查，特别是在重庆海塑建材有限公司“10·7”一般触电事故后，仍然对此类委外作业风险重视不够，措施不实，监管不力，建议责成綦江高新区管委会安全应急部向綦江高新区管委会做出书面检查。
（一）重庆旗能电铝有限公司。经查，该单位作为事故项目施工场地产权单位，制定了《相关方安全管理办法》，开展相关方安全交底两次（2024年2月20日、3月4日），开展阳极组装车间三方确认工作，执行工作票制度；对本项目作业场所开展安全检查7次，发现安全风险隐患7条，均已督促整改完成。调查中，未发现重庆旗能电铝有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违背法律规定的行为，建议不予追究责任。
（二）重庆能投综服公司。经查，该单位作为事故项目建筑设计企业，针对事故项目指派两名人员作为项目负责人，负责项目施工相关工作协调和项目管理；委托了重庆财汇工程公司对本项目实施工程监理；不定期对作业现场开展了安全检查，发现隐患11条，均已督促整改完成。调查中，未发现重庆能投综服企业存在与本次事故发生有因果关系的违背法律规定的行为，建议不予追究责任。
（三）重庆信息通信公司。经查，该单位作为事故项目实施工程单位，成立了项目部，配备了项目经理、现场经理、专职安全员。针对该项目编制了有关安全技术文件和安全管理制度。项目开工以来，共计排查隐患33条，整改33条，对劳务分包单位实施经济处罚10000元，开除作业人员4名。调查中，未发现重庆市信息通信咨询设计院有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违背法律规定的行为，建议不予追究责任。
（四）重庆财汇工程管理公司。经查，该单位作为事故项目监理单位，制定了《安全监理管理制度》、《项目监理规划》、《项目监理细则》、《旁站监理实施细则》、《高处作业监理实施细则》等项目监理管理制度，按规定对项目专项实施工程的方案进行审核检查，对作业现场开展了旁站和巡视监理。事发前共计下达《隐患监理通知单》5份，查处隐患11条，责令停工1次，执行经济处罚4000元，建议开除作业人员2人。调查中，未发现重庆财汇工程管理有限公司存在与本次事故发生有因果关系的违背法律规定的行为，建议不予追究责任。
（五）区发改委。经查，该单位按照2024年度安全生产监督检查计划对在建电力企业组织了监督检查，另对事故项目开展了执法检查，印发专项工作文件对分布式光伏项目开发建设明确了有关要求，履行了安全监管职责，未发现该单位存在失职渎职行为。事故调查组认定，区发改委对本次事故发生不负有责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予追究。
（六）区应急管理局。经查，该单位按照2024年度工贸行业安全生产监督检查计划开展了执法检查和委外作业安全管理专项整治工作，履行了安全监管职责，未发现该单位存在失职渎职行为。事故调查组认定，区应急管理局对本次事故发生不负有责任，依据《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款的规定，建议不予追究。
綦江古南山东万博科技股份有限公司重庆分公司“5·2”一般高处坠落事故调查组
- 上一篇:泰安项目建议书快速做
- 下一篇:2024年度全屋定制十大品牌公认top10